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陜西資格證申請認定教師資格人員體檢表

來源:
陜西教師資格網
作者:
劉老師
發布時間:
2019-04-16 14:10:03
陜西省教師資格申請人員體格檢查表
(2013年修訂)
              市          縣(區)                       申請資格種類                  
姓  名   性別   年齡   民族  
 

 

 
籍  貫   身份證號碼  
工作單位   職  業  
通訊地址   聯系電話  
既往病史
(項目見說明)
 
 
                            本人簽名:  
(以上空白處由申請人如實填寫)
五官科 裸眼視力 矯正
視力
右     矯正度數 醫師意見:
 
 
 
 
 
簽名:
左    
辨色力   眼病  
聽力 左耳     米  右耳     米
嗅覺   鼻及鼻竇  
面部   咽喉  
口腔唇腭       
其他  
外科 身高      厘米 體重     千克 醫師意見:
 
 
簽名:
淋巴   脊柱  
四肢   關節  
皮膚   頸部  
其他  
內科 血壓   醫師意見:
 
 
 
 
 
簽名:
營養狀況  
心臟及血管  
呼吸系統  
神經系統  
腹部器官  
 
其他  
化驗檢查
(附化驗單)
血常規   肝功五項
(谷草、谷丙轉氨酶、膽紅素三項)
  腎功三項  
血糖   類風濕因子   尿常規  
僅限申請幼兒教師資格 淋球菌   醫師意見:
 
 
簽名:             
梅毒螺旋體  
婦科
檢查
滴蟲  
念球菌  
胸部透視  
                                       醫師簽名:
體檢結論  
                                       主檢醫生簽名:
                                            年    月    日
體檢醫院
意    見 
                      
 體檢醫院   蓋章
                                            年    月    日
說明:既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應如實填寫患病時間、治愈等情況,否則后果自負。
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