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2020年陜西省申請認定教師資格人員體檢表

來源:
陜西教師資格網
作者:
鄒老師
發布時間:
2020-07-08 10:35:18
點擊下載:2020年陜西省申請認定教師資格人員體檢表

姓 名   性別   出生 年 月 日  
 
 
 
一寸證件照片
 
身份證號   民族   婚否  
聯系電話   工作單位或
畢業學校
 
現住所及通訊處  
 
既往病史
性傳播性疾病、皮膚病、心臟病、腎炎、肝炎、關節炎、哮喘、癲癇、結核、
精神病等(以上請本人如實填寫,對應處劃“√”,并寫明患病時間。)
確認簽名: 日期:20 年 月 日
 
 
 
 
 
五官科
 
 
 
視力
 
辨色
  醫師簽字
 
矯正視力
 
其他眼病
 
 
 
聽力
左 米  
耳疾
  醫師簽字
右 米
 
 
口鼻
嗅覺   鼻及鼻竇  
口吃   咽喉  
唇顎   門齒  
顏面部   其他  
 
 
 
外科
身高 公分 體重 公斤 醫師簽字
淋巴   皮膚  
四肢   甲狀腺  
關節   胸廓  
外貌異常   脊柱  
平跖足   其他  
 

陜西省教育廳 制
 
說明:(1)既往病史一欄,必須如實填寫,在病名上劃“√”,并寫明患病時間。如發現有隱瞞嚴重病史,不符合認定條件者,即使取得資格,一經發現取消教師資格。(2)體檢時須攜帶本人身份證,空腹到醫院參加體檢。(3)各種檢驗單隨表粘貼。
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